Prévention du VIH

Il existe plusieurs moyens permettant de prévenir la transmission du VIH. Elles comprennent notamment le traitement comme prévention (TasP), et la prophylaxie pré et post exposition. Chacune de ces approches est détaillée ici.

Prévention

Bien que le préservatif demeure toujours le premier moyen de prévention, les ARV peuvent être utilisés dans le cadre de la prévention en:

  • Traitement comme moyen de prévention (TasP): atteindre l’indétectabilité virologique avec les ARV chez les PVVIH afin de réduire le risque de transmission du virus.
  • Prophylaxie post-exposition (PPE): réduire le risque d’infection par le VIH chez les personnes séronégatives qui viennent juste d’être exposées au virus.
  • Prophylaxie pré-exposition (PrEP): réduire le risque d’infection par le VIH chez les personnes séronégatives présentant un risque élevé de contamination par le VIH.

Traitement comme moyen de prévention (TasP)

Plusieurs études ont démontré que le risque de transmission sexuelle du virus est fortement réduit chez les PVVIH prenant un traitement ARV et présentant une charge virale plasmatique indétectable.4,5

L’étude HPTN 052 a comparé les effets d’un traitement ARV précoce ou tardif sur la transmission sexuelle du VIH chez des couples sérodiscordants.4 Le traitement précoce a démontré un bénéfice durable sur la réduction de la transmission du VIH (réduction du risque de 93 % sur une période de 10 ans). Aucune transmission par le partenaire n’a été retrouvée lorsque celui-ci avait une charge virale indétectable sous traitement ARV4. Cette absence de contamination au sein du couple, quand le partenaire séropositif bénéficie d’un traitement ARV efficace, a été confirmée dans l’étude observationnelle PARTNER menée chez des couples sérodiscordants (hétérosexuels et hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes).5 Aussi, les recommandations françaises et internationales préconisent désormais de proposer un traitement ARV à tous les PVVIH, indépendamment de leur nombre de CD4+, afin de réduire le risque de transmission.6,7

U = U

Undetectable = Untransmittable

Indétectable = Intransmissible*

 

*Il est aujourd’hui scientifiquement prouvé que le risque de transmission du VIH d’une personne séropositive avec une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois est négligeable, voire inexistant.

Prophylaxie post-exposition (PPE) ou Traitement post-exposition (TPE)

Dans tous les cas, Le délai entre l’exposition et la prise en charge devra être le plus court possible.8

Le TPE devra être initié idéalement < 4 heures suivant l’exposition, et au plus tard jusqu’à 48/72 heures.6

Accident d’exposition sexuelle6,8

Le traitement post-exposition (TPE) doit être réservé aux situations à risque identifié de transmission du VIH. L’explication du risque à la personne exposée et sa bonne compréhension sont importantes afin d’optimiser l’observance du traitement pendant la durée requise de 4 semaines.

Il convient de savoir écouter avec empathie la demande d’une personne qui exprime le souhait de recevoir un TPE alors que la situation ne semble pas le justifier et d’apporter toute argumentation de nature à apaiser l’inquiétude et à éviter des mises sous traitement injustifiées.

Il est également primordial de savoir orienter vers une prophylaxie préexposition (PrEP) les personnes à haut risque d’acquisition du VIH, à savoir les sujets hommes ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes, les travailleurs(euses) du sexe, ou les usagers (ères) de drogues injectables.

Indications de traitement post-exposition (TPE) après exposition sexuelle8

Statut VIH de la personne source
Positif Inconnu
Risque et nature de l’exposition CV détectable CV < 50 copies/ml * Groupe

à prévalence élevée**

Groupe

à prévalence faible ou inconnue

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Fellation réceptive avec éjaculation TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Fellation réceptive sans éjaculation ou insertive TPE non recommandé TPE non recommandé TPE non recommandé TPE non recommandé

* Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est régulièrement indétectable, il est légitime de ne pas traiter. Il est recommandé de ne contrôler la charge virale du patient source que si le dernier contrôle biologique notant une CV indétectable date de plus de six mois ou si existent des doutes sur la bonne observance aux ARV du patient source. Dans ces situations un TPE peut être instauré en urgence mais il devra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition).

** Groupe à prévalence élevée : HSH multipartenaires, travailleurs du sexe, ou personne originaire de région à prévalence du VIH >1 % (Afrique, Caraïbes dont Antilles françaises, Amérique du Sud dont Guyane, Asie), ou usager de drogue injectable.

Accident d’exposition au sang8

Pour le personnel de santé, il convient de déterminer le niveau de risque en notant la profondeur de la blessure et le type de matériel en cause. Le risque est important en cas d’accident avec une aiguille de prélèvement veineux ou artériel contenant du sang. Le risque est intermédiaire s’il implique une aiguille utilisée pour une injection sous-cutanée ou intramusculaire, ou une aiguille pleine (exemple: aiguille à suture). Il est encore plus faible en cas de projection cutanéo-muqueuse. Le risque est minimisé en cas de piqûre au travers de gants.

Indications de TPE après exposition au sang (hors partage de matériel d’injection) ou liquide biologique8

Statut VIH de la personne source
Positif Inconnu
Risque et nature de l’exposition CV détectable CV < 50 copies/ml
Important :

– piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse)

TPE recommandé TPE non recommandé* TPE recommandé
Intermédiaire :

– coupure avec bistouri

– piqûre avec aiguille IM ou SC

– piqûre avec aiguille pleine

– exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 mn

TPE recommandé TPE non recommandé* TPE non recommandé*
Faible :

– piqûres avec seringues abandonnées

– crachats, morsures ou griffures, autres cas

TPE non recommandé

* Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est régulièrement indétectable, il est légitime de ne pas traiter. Il est recommandé de ne contrôler la charge virale du patient source que si le dernier contrôle biologique notant une CV indétectable date de plus de six mois ou si existent des doutes sur la bonne observance aux ARV du patient source. Dans ces situations un TPE peut être instauré en urgence mais il devra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition).

 

Accident d’exposition chez les usagers de drogue8

Il convient de préciser le type de matériel d’injection partagé.

Indications de TPE après partage de matériel d’injection (usagers de drogues intraveineuses)8

Statut VIH de la personne source
Positif Inconnu
Risque et nature de l’exposition CV détectable CV < 50 copies/ml
Important:

– partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation

TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé
Faible:

– partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage

TPE non recommandé TPE non recommandé

 

Modalités de prescription du TPE6,8

Le TPE sera d’autant plus efficace que le délai d’initiation sera court. Il faut s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et l’idéal est de débuter le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48/72 heures après l’exposition.

Prophylaxie pre-exposition (PrEP)9

La PrEP est recommandée pour les individus très exposés.

HSH et transgenres: compte tenu de la prévalence et de l’incidence élevée dans les populations HSH et transgenres et du délai en général long entre la contamination et le diagnostic, le groupe d’experts des recommandations françaises considère que toute personne HSH ou transgenre non infectée par le VIH est potentiellement éligible à la PrEP.

Couples sérodifférents:

– Lorsque le partenaire séropositif prend un traitement antirétroviral et a une charge virale indétectable depuis plus de six mois, le traitement est le moyen de prévention de première intention.

– Dans les autres situations, la prescription de la PrEP peut être envisagée.

Situations individuelles: Le groupe d’experts recommande que la PrEP puisse être proposée au cas par cas aux personnes suivantes: usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringues, personnes en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels non protégés, personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH.

Adolescents: Les adolescents à risque élevé d’acquisition du VIH par voie sexuelle doivent avoir accès à la PrEP, notamment dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).

La PrEP est contre-indiquée dans les situations suivantes:

  • séropositivité au VIH ou sérologie VIH inconnue;
  • présence de signes ou symptômes d’infection aiguë par le VIH;
  • troubles rénaux caractérisés par une clairance à la créatinine <60 ml/min ou signes de tubulopathie;
  • allaitement;
  • hypersensibilité à l’un des principes actifs ou des excipients du produit.

Facteurs permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 (9)

  • Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes ou personnes transgenres ET au moins l’un des critères ci-dessous:

– Rapports sexuels anaux non protégés avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les six derniers mois;

– Episodes d’infections sexuellement transmissibles (IST) dans les 12 derniers mois (syphilis, gonococcie, infection à Chlamydia, primo-infection hépatite B ou hépatite C);

– Plusieurs recours à la prophylaxie post-exposition (PEP) dans les 12 derniers mois;

– Usage de drogues psycho-actives (cocaïne, GHB, MDMA, méphédrone) lors des rapports sexuels (Cf. autre section de ce même chapitre).

  • Autres personnes en situation à haut risque d’acquisition de l’infection par le VIH chez lesquelles une PrEP peut être envisagée au cas par cas:

– Sujet en situation de prostitution soumis à des rapports sexuels non protégés;

– Sujet en situation de vulnérabilité exposant à des rapports sexuels non protégés avec des personnes appartenant à un groupe à prévalence du VIH élevée:

  • Sujet originaire de région à forte prévalence pour le VIH
  • Sujet ayant des partenaires sexuels multiples
  • Sujet usager de drogues injectables

– Sujet ayant des rapports non protégés avec des personnes ayant des facteurs physiques augmentant le risque de transmission de l’infection par le VIH chez la personne exposée : ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement;

– Autre situation jugée à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle.